Maks. Struktuur, funktsioonid, asukoht, mõõtmed.
Maks, hepar, on seedenäärmetest suurim, hõivab ülakõhuõõne, asub diafragma all, peamiselt paremal küljel.
Kujult meenutab maks mõnevõrra suure seene korki, sellel on kumer ülemine ja veidi nõgus alumine pind. Punnil puudub sümmeetria, kuna kõige väljaulatuvam ja mahukam osa pole mitte keskosa, vaid parem tagumine osa, mis koondub kiilu moodi ees ja vasakule. Inimese maksa suurus: paremalt vasakule keskmiselt 26-30 cm, eest taha - parempoolne tüve on 20-22 cm, vasakpoolne tüve on 15-16 cm, suurim paksus (parem tüve) on 6-9 cm.Maksa mass on keskmiselt 1500 g. Selle värvus on punakaspruun, konsistents on pehme..
Inimese maksa struktuur: seal on kumer ülemine diafragmaatiline pind, facies diaphragmatica, alumine, vahel nõgus, vistseraalne pind, facies visceralis, terav alumine serv, margo inferior, eraldades ülemist ja alumist pinda ees ning veidi kumer tagumine osa, pars taga. diafragmaatiline pind.
Maksa alumises servas on ümmarguse sideme sälk, sisselõikega sidemete teretis: paremal on väike sälk, mis vastab sapipõie külgnevale põhjale.
Diafragmaatiline pind, facies diaphragmatica, on kumer ja vastab kuju poolest diafragma kuplile. Kõrgeimast punktist on õrn kallak alumisse teravasse serva ja vasakule, maksa vasakusse serva; diafragmaatilise pinna tagumisele ja paremale küljele järgneb järsk kalle. Diafragma kohal on maksa sagitaalselt paiknev kõhukelme sirpikujuline side, lig. falciforme hepatis, mis järgneb maksa alumisest servast tagasi umbes 2/3 ulatuses maksa laiusest: ligamendi taga lahknevad lehed paremale ja vasakule, kandudes maksa pärgarterisse, lig. koronaariumhepatis. Sirp-ligament jagab maksa vastavalt selle ülemise pinna kaheks osaks - maksa parempoolne rühm, suur ja suurima paksusega lobus hepatis dexter ning maksa vasakpoolne rühm lobus hepatis sinister, mis on väiksem. Maksa ülaosas moodustub südame rõhu tagajärjel moodustatud väike südame depressioon, impressio cardiaca, mis vastab diafragma kõõluse keskmele.
Maksa diafragmaatilisel pinnal eristatakse ülemist osa, paremat, diafragma kõõluse keskpunkti poole; eesmine osa, eesmine, eesmine, diafragma rinnaosa ja kõhupiirkonna eesmise seina suhtes epigastimaalses piirkonnas (vasakpoolne lobe); parem külg, pars dextra, suunatud paremale külgmise kõhuseina (vastavalt keskmise aksillaarjoone) poole ja tagumine, tagumine külg, tahapoole.
Vistseraalne pind, facies visceralis, lame, veidi nõgus, vastab selle aluseks olevate elundite konfiguratsioonile. Sellel on kolm soont, mis jagavad selle pinna neljaks lobuks. Kahel soonel on sagitaalne suund ja need ulatuvad maksa eesmisest kuni tagumise servani peaaegu üksteisega paralleelselt; umbes selle vahemaa keskel on nad ühendatud, justkui risttala kujul, kolmanda, põikisuunalise soonega.
Vasakpoolne soon koosneb kahest sektsioonist: eesmine, mis ulatub risti asetseva soone tasemeni, ja tagumine, mis asub risti asetseva soone taga. Sügavam eesmine osa on ümmarguse sideme, fissura lig lõhe. teretis (embrüonaalsel perioodil - nabaveeni soon), algab maksa alumisest servast ümara sideme sälgust, incisura lig. teretis. see sisaldab maksa ümmargust ligamenti, lig. teres hepatis, kulgeb naba ees ja all ning ümbritseb hävinud nabavääni. Vasakpoolse sulbi tagumine osa on venoosse sideme lõhe, fissura lig. venosi (embrüonaalsel perioodil - venoosse kanali fossa, fossa ductus venosi) sisaldab venoosset sidet, lig. venosum (kustutatud ductus venosus) ja ulatub põiksuurusest tagasi vasakule maksaveeni. Vastse soon vistseraalsel pinnal vastab faltsiformaalse sideme kinnitusjoonele maksa diafragmaatilisele pinnale ja seega toimib see siin maksa vasaku ja parema labaosa piirdena. Samal ajal on maksa ümmargune ligament munasarja ligamendi alumises servas, selle vabas eesmises osas..
Parempoolne soon on pikisuunas paiknev fossa ja seda nimetatakse sapipõie fossaks, fossa vesicae felleae, mille sälg vastab maksa alumisele servale. See on vähem sügav kui ümmarguse sideme soon, kuid laiem ja tähistab selles paikneva sapipõie jäljendit, vesica fellea. Fossa ulatub tagumisse ristisuunasse; selle jätk põikisuunalise soone järel on madalama vena cava, sulcus venae cavae inferioris soon.
Ristsuunaline soon on maksa värav, porta hepatis. Sellel on oma maksaarter, a. hepatis propria, harilik maksakanal, ductus hepaticus communis ja portaalveen, v. portae.
Nii arter kui ka veen on jagatud peamisteks harudeks, paremale ja vasakule, juba maksa väravas.
Need kolm sooned jaotavad maksa vistseraalse pinna neljaks maksasagaraks, lobi-hepaksiks. Vasakpoolne soon piirneb maksa vasaku lobe parempoolse alumise pinnaga; parem soon piiritleb maksa parema lobe vasaku alumise pinna.
Maksa vistseraalsel pinnal parema ja vasaku soone vaheline keskmine osa jaguneb risti oleva soonega esi- ja tagaosaks. Eesmine koht on ruudukujuline lobu, lobus quadratus, tagumine koht on kaudaatne lobe, lobus caudatus.
Maksa parema kõhu siseelundite pinnal, eesmisele marginaalile lähemal, on käärsoole-soole depressioon, impressio colica; taga, kõige tagumise servani, asuvad: paremal - ulatuslik depressioon siin külgnevast paremast neerust, neeru depressioon, impressio renalis, vasakult - parempoolse soonega külgnev kaksteistsõrmiku (kaksteistsõrmiksoole) depressioon, impressio duodenalis; veelgi tagantpoolt - neeru depressioonist vasakule - parema neerupealise depressioon, neerupealiste depressioon, impressio suprarenalis.
Maksa nelinurkne osa, lobus quadratus hepatis, on paremal piiratud sapipõie fossaga, vasakul ümmarguse ligamendi piluga, ees alumise servaga, maksa värava taga. Ruudukujulise laugu keskel on depressioon laia ristsuunalise soone kujul - kaksteistsõrmiku ülaosa jäljend, kaksteistsõrmiksoole süvend, jätkub siin maksa paremast loost.
Maksa caudate lobe, lobus caudatus hepatis, asub maksa värava tagant, piirdudes maksa värava ristisuunalise soonega, paremal venooskava soonega, sulcus venae cavae, vasakul venoosse sideme pilu, fissura lig. venosi ja taga - maksa diafragmaalse pinna tagaosa. Vasakul paikneva kaudaadikihi eesmises osas on väike eend - papillaarne protsess, processus papillaris, mis asub maksa hilumi vasaku külje tagaosa kõrval; paremal moodustab caudate-lobe caudate-protsessi, processus caudatus, mis läheb paremale, moodustab silla sapipõie fossa tagumise otsa ja madalama vena cava soone eesmise otsa vahel ning suundub maksa paremasse lobe.
Maksa vasakpoolsel lobedal, hepatis sinister, vistseraalsel pinnal, esiservale lähemal, on mõhk - suuõõne tuberle, mugula oomenaal, mis on suunatud väiksema omentumi poole, omentum miinus. Vasakulääre tagumises servas, otse venoosse sideme lõhe kõrval, on mulje söögitoru külgnevast kõhuosast - söögitoru depressioon, impressio esophageale.
Nendest moodustistest vasakul, tagaküljele lähemal, vasaku kõõluse alumisel pinnal on mao depressioon, impressio gastrica.
Diafragmaalse pinna tagumine osa, pars posterior faciei diaphragmaticae, on maksa pinna üsna lai, pisut ümardatud piirkond. See moodustab nõgususe, mis vastab selgrooga kokkupuute kohale. Selle keskosa on lai ning kitseneb paremale ja vasakule. Sellest lähtuvalt on parempoolsel lohul soon, millesse on paigutatud madalama klassi vena cava - vena cava, sulcus venae cavae soon. Maksa aine selle soone ülemise otsa lähemal on näha kolm maksaveeni, venae hepaticae, mis voolab madalamasse vena cava. Vena cava soone servad on omavahel ühendatud madalama vena cava sidekoe sidemega.
Maks on peaaegu täielikult ümbritsetud kõhukelme kattega. Seroosne membraan, tunica serosa, katab selle diafragmaalsed, vistseraalsed pinnad ja alumise serva. Kuid kohtades, kus sidemed satuvad maksa ja sapipõis külgneb, on erineva laiusega alasid, mida kõhukelme ei kata. Suurim kõhukelme katmata ala asub diafragmaalse pinna tagumises osas, kus maks on vahetult külgne tagumise kõhupiirkonnaga; see on rombikujuline - ekstraperitoneaalne väli, ala ala. Sellest lähtuvalt asub madalama veeni cava suurim laius. Teine selline sait asub sapipõie asukohas. Peritoneaalsed sidemed lahkuvad maksa diafragmaatilistest ja vistseraalsetest pindadest.
Maksa struktuur.
Maksa katvat seroosset membraani, tunica serosa, ümbritseb sub-seroosne alus, tela subserosa ja seejärel kiuline membraan, tunica fibrosa. Maksa värava ja ümmarguse sideme lõhe tagumise otsa kaudu tungib sidekoe parenhüümi nn perivaskulaarse kiulise kapsli, capsula fibrosa perivascularis kujul, mille protsessides on sapijuhad, portaalveeni harud ja oma maksaarter; mööda anumaid jõuab see kiudmembraanini seestpoolt. Nii moodustub sidekoe raam, mille rakkudes on maksa lobud.
Maksa lobule.
Maksa lobule, lobulus hepaticus, suurus 1-2 mm. koosneb maksarakkudest - hepatotsüüdid, he-patotsüüdid, mis moodustavad maksaplaadid, laminae hepaticae. Lobuuli keskel on keskveen, v. centralis ja lobule ümber on interlobulaarsed arterid ja veenid, aa. interlobular et vv, interlobulares, millest pärinevad interlobular kapillaarid, vasa capillaria interlobularia. Interlobulaarsed kapillaarid sisenevad lobule ja lähevad sinusoidaalsetesse anumatesse vasa sinusoidea, mis asuvad maksaplaatide vahel. Nendes anumates segatakse arteriaalset ja venoosset (v, portae) verd. Sinusoidsed anumad voolavad keskveeni. Iga keskveen ühineb sublobulaarsete ehk kollektiivsete veenidega, vv. sublobulares ja viimane paremasse, keskmisse ja vasakusse maksa veenidesse. vv. hepaticae dextrae, mediae et sinistrae.
Hepatotsüütide vahel asuvad sapiteed, sapijuhadesse voolavad kanalid (canaliculi biliferi), kanalid (ductuli biliferi) ja viimased, väljaspool lobuleid, ühenduvad interlobulaarsete sapikanalitega, ductus interlobulares biliferi. Interlobulaarsest sapijuhadest moodustuvad segmentaalsed kanalid.
Intrahepaatiliste veresoonte ja sapijuhade uuringute põhjal on välja töötatud tänapäevane arusaam maksa lohudest, sektoritest ja segmentidest. Esmajärgulise portaalveeni oksad viivad verd maksa paremasse ja vasakusse lobesse, mille vaheline piir ei vasta välispiirile, kuid läbib sapipõie fossa ja madalama vena cava soone.
Teise järgu harud tagavad verevoolu sektorites: paremas lobas - paremas püramiidses sektoris, sektoris paramedianum dexter ja paremas külgsektoris, sektoris lateralis dexter; vasakus lobas - vasakule parameedikute sektorisse, paramedianum sinister sektorisse, vasakusse külgsektorisse sektoris lateralis sinister ja vasakusse dorsaalsesse sektorisse, sektor dorsalis sinister sektorisse. Kaks viimast sektorit vastavad maksa I ja II segmentidele. Ülejäänud sektorid jagunevad kaheks segmendiks nii, et paremas ja vasakus lobas on 4 segmenti..
Maksa lobadel ja segmentidel on oma sapijuhad, portaalveeni harud ja oma maksaarter. Maksa parempoolse rooja tühjendab parempoolne maksa kanal, ductus hepaticus dexter, millel on eesmised ja tagumised oksad, r. eesmine et r. tagumine, maksa vasakpoolne tüvi - vasakpoolne maksa kanal, ductus hepaticus sinister, mis koosneb mediaalsest ja külgmisest harust, r. medialis et lateralis ja kaudaatluu - parempoolse ja vasakpoolse kanali kaudu, ductus lobi caudati dexter ja ductus lobi caudati sinister.
Parema maksa kanali eesmine haru moodustatakse V ja VIII segmendi kanalitest; parempoolse maksa kanali tagumine haru - VI ja VII segmendi kanalitest; vasaku maksa kanali külgharu - II ja III segmendi kanalitest. Maksa ruudukujulised kanalid voolavad vasakpoolse maksakanali mediaalsesse haru - IV segmendi kanalisse ning kaudaatse lobe paremasse ja vasakusse kanali, I segmendi kanalid võivad voolata kokku või eraldi parempoolsesse, vasakusse ja ühisesse maksa kanalisse, samuti parema ja külgmise tagumisse harusse vasaku maksa kanali haru. I-VIII segmendikanalite ühendamiseks võib olla ka teisi variante. III ja IV segmendi kanalid on sageli omavahel ühendatud.
Parempoolne ja vasakpoolne maksakanalid maksavärava esiservas või juba maksa-kaksteistsõrmiksoole sidemes moodustavad ühise maksa kanali, ductus hepaticus communis.
Parempoolne ja vasakpoolne maksakanalid ja nende segmentaalsed harud ei ole püsivad struktuurid; kui need puuduvad, voolavad neid moodustavad kanalid maksa ühisesse kanalisse. Tavalise maksakanali pikkus on 4-5 cm, läbimõõt 4-5 cm.See limaskest on sile, ei moodusta voldid.
Maksa topograafia.
Maksa topograafia. Maks asub paremas hüpohondriumis, epigastimaalses piirkonnas ja osaliselt vasakpoolses hüpohondriumis. Skeletotoopselt määratakse maks rinna seintele väljaulatuva osa järgi. Paremal ja ees piki keskklavikulaarset joont määratakse maksa asendi kõrgeim punkt (parempoolne lobe) neljanda rinnanäärmevahelise ruumi tasemel; rinnakust vasakule jääb kõrgeim punkt (vasak kõver) viienda ristaalsidevahelise ruumi tasemel. Paremal paiknev maksa alumine serv piki keskmist aksillaarset joont määratakse kümnenda ristadevahelise ruumi tasemel; edasi edasi järgneb maksa alumine piir rinnakaare paremale poolele. Parempoolse keskklavikulaarse joone tasemel väljub see kaare alt, läheb paremalt vasakule ja üles, ületades epigastimaala. Maksa alumine serv ületab kõhu valge joone keskel xiphoidprotsessi ja nabanööri vahel. Veelgi enam, vasaku rinnaosa kõhre VIII tasemel ületab vasaku rinnanäärme alumine piir rinnakaare, et kohtuda rinnaku vasakust ülemisest piirist.
Pööravarrejoonest paremale, maksa piir on määratletud ülaltoodud seitsmenda rinnapiirkonna ruumi (või VIII ribi) ja allpool oleva XI ribi ülemise serva vahel..
Maksa süntopia. Ülalpool maksa diafragmaalse pinna ülemine osa külgneb diafragma parempoolse ja osaliselt vasaku kupliga, selle ees, eesmine osa külgneb järjestikku diafragma rinnaosaga ja eesmise kõhuseinaga: maksa taga külgneb diafragma X ja XI rindkere selgroolülide ja jalgadega, kõhupiirkonna kõhupiirkonna kõhupiirkonnaga. ja paremas neerupealises. Maksa vistseraalne pind külgneb südameosa, mao keha ja pylorusega, kaksteistsõrmiksoole ülaosa, parempoolse neeru, jämesoole parempoolse kõverduse ja põiksoole paremasse otsa. Sapipõis külgneb ka maksa parema lobe sisepinnaga..
Teil on huvi seda lugeda:
Maksa alumine serv
Suurem osa maksast asub rindkere parempoolse külje alumises osas (parem hüpohondrium), osa ulatub õigesse epigastimaalsesse piirkonda ja vasakul vasakul rinnaku ribide taga asub väike ala.
Maksa skeletoopia. Maksa piirid. Maksa projektsioonid
Ainult maksa ülemine piir on suhteliselt konstantne. Maksa ülemine ja alumine piir on näidatud allpool ja joonisel..
Maksa alumise serva piir võib olla väga erinev, eriti elundi patoloogilistes tingimustes. Tavaliselt vastab maksa alumine serv paremal piki kesk-aksillaarset joont kümnendale rinnavälise ruumile, kulgeb seejärel piki rannikukaare serva, paremas kesk-klavikulaarjoones väljub see altpoolt ning läheb kaldus vasakule ja ülespoole, ulatudes piki keha keskjoont naba ja xipoidi põhja vahel käär.
Maksa alumine serv ületab rinnakorvi vasaku osa umbes VI ribi kõhre tasemel.
Maksal eristatakse kahte pinda: diafragmaatiline, facies diaphragmatica, kumer ja sile, diafragma poole suunatud ja selle alumise pinnaga kokkupuutes ning siseelund, facies visceralis, suunatud allapoole ja taha ning kokkupuutes paljude kõhuõõneorganitega. Eesmine ülemine ja alumine pind on üksteisest eraldatud terava servaga, margo inferior, millel on ümmarguse sideme sälk, incisura lig. teretis. Külgedel lähenevad mõlemad pinnad terava nurga all.
Maksa vistseraalsel pinnal on kaks pikisuunalist (eestpoolt tahapoole liikuvat) ja ühte risti asetseva soonega, paigutust meenutav täht N. Vasakpoolne pikisuunaline soon on piiriks maksa alumisel pinnal oleva maksa parema (suurema) ja vasakpoolse lobeeni vahel. Vasaku sulbi eesmist osa, mille hõivab maksa ümar side, nimetatakse fissura lig. teretis.
Tagasi, fissura lig. venosi, sisaldab kiulist nööri, mis on ümmarguse sideme jätk ja esindab veenide kinnikasvanud kanali (lig. venosum | Arantius]) ülejäänud osa, ühendades nabaveeni prenataalsel perioodil madalama vena cavaga.
Parem soon kulgeb maksa alumisel pinnal paralleelselt vasaku pikisuunalise soonega. Selle esiosas asub sapipõis, seetõttu nimetatakse seda vagu seda osa fossa vesicae biliaris (felleae). Tagumine, sügavam osa, sulcus v. cavae on hõivatud madalama vena cava poolt. Fissura lig tagaotsad. teretis ja fossa vesicae biliaris (felleae) on ühendatud ristsuunalise soonega.
Veel kahte keppi eristatakse pikisuunaliste süvendite ja maksa parema kõõluse alumisel pinnal paikneva ristisuunalise soonega: esi ruudus lobus quadratus ja koudaadi taga lobus caudatus [Spiegel].
Maksapimeduse määratlus
Maksa löökpillid (joonis 429)
Maksa asukoht kõhuõõnes on selline, et see külgneb rindkere seinaga ainult osa ülemisest eesmisest pinnast-
Joon. 429. Maksa löökpillide piirid piki topograafilisi jooni. Maksa varjus tähistavad punktid maksa absoluutse tuhmuse piire, erinevus maksa suhtelise ja absoluutse tuhmuse vahel on 1-2 cm (üks või kaks ribi), mis sõltub põhiseaduse tüübist.
ti. Selle ülemine osa, nagu ka diafragma kuppel, ulatub rindkere seinast sügavale rindkereõõnde, osaliselt kopsudega kaetud. Maksa kui tiheda elundi naabrus koos õhu (gaasi) ninaelunditega (kopsude kohal, soolte ja mao kohal) loob soodsad tingimused löökpillide määramiseks selle piirid, suurus ja konfiguratsioon.
Maksa löökpillide jaoks kasutatakse tavalisi topograafilisi orientiire - ribid ja rindkere tingimuslikud vertikaalsed jooned. Esiteks määratakse maksa ülemine ja seejärel alumine piir. Ülaltpoolt eristatakse kahte maksa tuhmuse piiri - suhtelist ja absoluutset.
Maksa suhteline tuimus on piir selge kopsuheli ja diafragma sügavast kupust põhjustatud tuhmuse vahel. See piir on tõele lähedane, langeb sageli kokku ultraheli ja kompuutertomograafia abil määratud piiriga. Löökriistad, seda piiri pole aga asukoha sügavuse tõttu alati lihtne leida, eriti rasvunud patsientide ja hüpersthenikute korral. Seetõttu piirduvad nad praktikas sageli ainult maksa absoluutse tuhmuse, see tähendab kopsu servaga katmata maksa ülaosaga, mis vastab kopsu alumistele piiridele.Meie arvates on maksa suuruse hindamisel vaja pidevalt keskenduda maksa absoluutsele tuhmusele teatud korrektsiooni ja ettevaatusega. Kliinikus on palju näiteid, kui kopsu alumine serv on "paigas" ja diafragma kuppel on märkimisväärselt üles tõstetud. Seda täheldatakse diafragma leevendamisel, subfreenilise abstsessi, maksa ehhinokokoosi, maksavähi korral. Nendel juhtudel võib maksa suuruse määramisel esinev viga olla märkimisväärne..
Maksa suhteline tuhmus määratakse peamiselt piki paremat kesk-klavikulaarset joont, seejärel piki kesk-aksillaar- ja luustikujoont, kasutatakse keskpäraseid valju löökpille. Löögi tugevus sõltub inimese füüsilisest arengust: mida suurem ta on, seda tugevam peaks olema löök plessimeetri sõrmele, kuni tugeva palpeerimiseni. Sellega saavutatakse löökpillilaine läbitungimine 7-9 cm sügavusele.
Löökriistad algavad rinnaümbruse ruumist mööda keskjoont-
šikk joon koos sõrme järjestikuse liikumisega allapoole 1–1,5 cm võrra, on vaja arvestada vaid ribide ja rinnavahevaheliste ruumide kohal esineva heli erinevusega, samuti tõsiasjaga, et selgelt kopsuhelilt tuimale üleminek toimub järk-järgult. Esimene märgatav
tuimus kopsu selge heli taustal vastab maksa suhtelise tuhmuse piirile.Täpsuse huvides on parem korrata löökpille 2-3 korda. Aksillaarjoonel algab löökpill IV-V ribidest, mööda rindejoont - abaluu keskelt.
Maksapinna suhtelise tuhmuse ülemine piir piki keskklavisulaarset joont, terve inimese rahuliku hingamisega, on V-ribi tasemel, see on tähistatud piki sõrmeplessimeetri ülemist serva. Ülemise piiri piki keskmist aksillaarset joont on VII ribi tasemel, mööda rinnakorvi joont - IX ribil.
Maksa absoluutse tuhmuse ülemise piiri määramiseks kasutatakse vaikseid löökpille vastavalt kopsu alumise serva määramise põhimõttele. Suurema absoluutse maksapimeduse piir piki keskklavisulaarset joont asub VI ribil (VI alumine serv või VII ribi ülaserv), piki keskmist aksillaarjoont - VIII ribil, piki skaalajoont - X ribil. Erinevus maksa suhtelise ja absoluutse tuhmuse vahel on 1-2 ribi piires.
Maksa absoluutse tuhmuse alumise piiri löögid ees ja küljelt põhjustavad teatud raskusi õõnesorganite lähedase asukoha tõttu, mis annavad kõrge tümpaniidi, varjates tuhmi heli. Tagant löökpillide korral on raskused maksa tuhmuse liitmisel paksu nimmelihaste, parema neeru, tuhmi kõlaga. Neid on võimatu eristada.
Kõhuõõne tümpaniit koos maksa löökidega ees ja küljelt võib maksa tegelikku suurust (2-3 cm võrra) "vähendada", eriti kui paistes soole silmused tõusevad rinnakaare ja maksa vahel, mis aitab kaasa ka maksa tagasi tõukamisele. Seetõttu tuleb maksa löökpillide tulemusi hinnata ettevaatusega..
Maksa alumise piiri määramiseks eesmisel ja külgmisel pinnal kasutatakse ainult vaikset või kõige kergemat lööki. Võite kasutada otsese löökmeetodi meetodit, rakendades keskmise sõrme terminaalse falanksi pulbriga kergeid lööke otse kõhu seinale (F. G. Yanovsky meetod).
• Tavalisel löökpillide ajal asetatakse plessimeetri sõrm horisontaalselt maksa kavandatud servaga paralleelselt. Uuring algab tavaliselt naba tasemest ja viiakse läbi vertikaalsetel topograafilistel joontel: piki paremat keskmist-klavikulaarset;
• piki parempoolset rinnaosa;
• paremal eesmisel teljel;
• piki keskmist aksillaari;
• piki eesmist mediaani;
• vasakul parasternal.
Löömise ajal ei tohiks sõrme ülespoole liigutada rohkem kui 1–1,5 cm ja kuni sümpaatse heli muutumiseni absoluutselt tuhmiks. Igal real tehakse märk plessimeetri sõrme välimisest servast, see tähendab allpool. Punktide ühendamisel saate aimu maksa alumise serva asukohast, selle konfiguratsioonist.
Tervisliku normosteeni korral asub maksa alumine serv:
• piki paremat keskklavikulaarset joont - rannikukaare servas;
• piki parempoolset joont - 2 cm rannikukaare servast allpool;
• piki eesmist aksillaarjoont paremal - IX ribil;
• piki keskmist aksillaarjoont paremal - X-servas;
• piki eesmist keskjoont - 3-6 cm allpool xiphoid protsessi serva,
• piki vasakut parasternaalset joont - rannikukaare servas (VII-
Asteenikute puhul asub maksa alumine serv piki keskjoont keskmisel kaugusel xiphoid-protsessi alusest nabani, laia rinnaga hüpersthenikidel - selle vahemaa ülemise kolmandiku tasemel ja mõnikord ka xiphoid-protsessi tipus. Mao suure gaasimulli, väljaulatuvate soolte ja maksa marginaalse asendi korral (maksa pöörlemine mööda eesmist telge tahapoole) on maksa alumist serva mõnikord võimatu leida.
Kliinilises praktikas oli kõige levinum maksa suuruse hindamise meetod vastavalt M.G. Kurlov (joon. 430). Tavalist keskpärast löökpille kasutades määratakse kolm maksa suurust:
• esimene mõõde - keskklavikulaarne; löökpillid teostatakse piki kesk-klavikulaarset joont ülalt, maksa suhtelise ja absoluutse tuhmuseni altpoolt; see peegeldab maksa parema lobe suurust (paksust);
• teine suurus on mediaan; ülemist punkti ei määra löökpillid südame ja maksa tuhmumise tõttu,
Joon. 430. Maksa piiride ja suuruse löökpillide määramine vastavalt M.G. Kurlov.
A. Joonisel on näidatud sõrme asukoht löökpillide ajal, koht, kus löökpillid algavad ja lõppevad. Keskmine klaviatuuri suurus:
- löökpillide algus interkostaalsest ruumist paremale;
- ülemine piir maksa tuhmuse suhtes asub V ribil, absoluutne - VI ribil;
- löökpillide algus alt ülespoole naba tasandilt;
- maksa alumine piir asub rannikukaare servas. Keskmine suurus:
- maksa ülemise taseme jaoks võetakse ksifoidprotsessi alus (diafragma kupli tase);
- löökpillide algus alt ülespoole naba tasandilt;
- maksa alumine piir asub ksifoidprotsessist nabani (sõltuvalt põhiseaduse tüübist) kauguse keskpaigast.
Kaldus suurus:
- ülemine punkt on ksipoidprotsessi alus;
- löökpillide algus vasakpoolsest keskklavikulaarsest joonest, löökpillid piki rannikukaart;
- tuhmuse alumine piir on vasaku parasternaalse joone ja rannikukaare ristumiskohas.
B. A-B - mediaalne-klavikulaarne suurus, maksa suhtelise tuhmuse korral on 12 cm, maksa absoluutse tuhmusega (A1-B) on võrdne 10 cm. See suurus kajastab parema lobe paksust. C-D - mediaani suurus on 9 cm, peegeldab vasaku lobe paksust. B-D - kaldus suurus on 8 cm, kajastab vasaku lobe pikkust.
Maksa suuruse valem vastavalt M.G. Kurlov: meestel = 12 (10), naistel 9, 8 - 1 -2 cm vähem kui meestel.
see leitakse, tõmmates risti maksa suhtelise tuhmuse punktist keskpunktiga ristuva punktini; see vastab sageli xiphoid protsessi alusele (diafragma tasemele); teise mõõtme madalaim punkt määratakse löökidega naba tasemest kuni maksa tuhmumiseni. Teine mõõde kajastab maksa paksust selle keskosas - see tähendab vasaku lobe paksust;
• kolmas mõõde - löökpillid algab maksa alumise piiri määramisega vasaku rannikukaare servast, sõrmeplessimeeter paigaldatakse risti rannikukaarega kesk-klavikulaarse joone tasemel ja lükatakse piki rannikukaart ülespoole, kuni ilmneb maksa tuimus; mõõtmine viiakse läbi leitud punktist kuni ksifoidprotsessi aluseni; see suurus peegeldab maksa vasakpoolse tüve pikkust.
Keskmise kõrgusega normosteeni puhul maksa suurus vastavalt M.G. Kurlov on umbes võrdne:
• esimene –12 cm, mõõdetuna maksa suhtelise tuhmusena, 10 cm, kui mõõta maksa absoluutset tuhmust;
Naistel on maksa suurus 1-2 cm väiksem kui meestel. Pika ja lühikese kehaehituse korral tehakse igast 10 cm keskmisest kõrgusest kõrvalekalle 2 cm võrra.
On olemas võimalus maksa suuruse määramiseks vastavalt M.G. Kurlov, temaga koos, määratakse löökpillidega ainult I suuruse ülemine punkt. Kõigi kolme suuruse alumised punktid määratakse palpeerimise teel.
Mõnel juhul võib see modifikatsioon anda täpsemaid tulemusi, eriti puhitus..
Maksa suuruse uuringu tulemused vastavalt M.G. Kurlovi võib kirjutada valemi kujul:
Maksa suuruse löökpillide näitajad võivad maksa tõelise patoloogia tõttu normaalsest oluliselt erineda, põhjustades elundi suurenemist või vähenemist. Kuid mõnel juhul võib maksa normaalses olekus löökpillide andmeid üle hinnata või alahinnata (vale kõrvalekalle). See juhtub siis, kui naaberorganite patoloogia, tuhmi heli andes, sulandudes maksaga või tüüpilisega, "neeldudes" maksa tuhmusega.
Kõigi kolme maksa suuruse tõeline suurenemine on sagedamini seotud difuusse maksakahjustusega hepatiidi, hepatotsellulaarse maksavähi, ehhinokokoosi, amüloidoosi, rasvade degeneratsiooni, sapi väljavoolu järskude häirete, tsirroosi, abstsessi moodustumise, samuti südamepuudulikkusega. Tuleb rõhutada, et maksa laienemisega kaasneb alati peamiselt selle alumise piiri nihkumine, ülemine jääb peaaegu alati samale tasemele.
Maksapuuduse suuruse vale suurenemist täheldatakse siis, kui parema kopsu alumises lobas toimub tihendus, vedeliku kogunemine paremas pleuraõõnes, suletud diafragmaatilise pleuriidiga, subfreeniline mädanik, diafragma lõdvestamine, samuti sapipõie, kõhu kasvaja, mis asub paremas hüpohondriumis, oluline suurenemine..
Maksa suuruse tõeline langus toimub maksa ägeda atroofia ja maksatsirroosi atroofilise variandi korral.
Maksapimeduse valet langust täheldatakse siis, kui maks on kaetud turses kopsude (emfüseem), turses soolte ja maoga ning pneumoperitoneumiga, koos õhu kogunemisega maksa kohal mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite perforatsiooni tõttu, samuti maksa marginaalses asendis ("tagasi veeremine")..
Maksapimedus võib kaduda järgmistel põhjustel:
• pneumoperitoniit koos kõhupiirkonna perforatsiooni, mao ja soolte perforatsiooniga;
• maksa kollase atroofia äärmine aste ("vagusmaks");
• maksa väljendunud pöörlemine esitelje ümber - I serv üles või alla. Nende ülespoole nihkumine võib olla tingitud suurest kõhuõõnesisest rõhust raseduse ajal, rasvumisest, astsiidist, väga suurest kõhu tsüstist, samuti parema kopsu mahu vähenemisest (kortsumine, resektsioon) ja diafragma parema kupli lõdvestumisest..
Ülemise ja alumise piiri samaaegne nihutamine allapoole on võimalik tõsise emfüseemi, vistseroptoosi, parempoolse pingutusega pneumotooraks.
Sapipõie löökpillid (joonis 431)
Tavalise suurusega sapipõie löökpillid pole eriti informatiivsed. Selle põhjuseks on asjaolu, et see ulatub maksa servast allapoole mitte rohkem kui 0,5-1,2 cm.Ainult sapipõie suurenemisega on võimalik saada kõhu seinale projektsiooni koha kohal tuhmi (tuima) heli tsooni: rannikukaare serva ristmik parema rektaalse abdominiaalse lihase välisserv.
Löökriistade jaoks asetatakse pessimeetri sõrm horisontaalselt kõhupiirkonnale naba tasemel nii, et teise phalanxi keskosa oleks pärasoole lihase välisservas.Vaikset või vaikseimat löökpilli kasutades liigub sõrm aeglaselt ülespoole rinnakaare poole. Tühjuse taseme kokkulangevus maksa alumise serva piiriga näitab sapipõie normaalset suurust.
Kui enne sapipõie lööki määrati maksa alumine serv juba mööda topograafilisi jooni ja see osutus ühtlaseks, siis sapipõie löömisel pole mõtet. Kui maksa serval on deformatsioon, mis on väljaulatuv keskklavisulaarsest joonest allapoole või pisut paremale või vasakule, on põhjust eeldada sapipõie suurenemist..
Kuidas maksa korralikult palpeerida?
Maksa palpatsioon on oluline nääre füüsilise uurimise meetod, mis võimaldab kindlaks teha koe omadused ja paljastada selle füsioloogilised muutused..
Protseduur põhineb elundi võimel liikuda kõhuõõnes, hingamise protsessis. Seda tehnikat kasutatakse sapiteede patoloogia ja maksahaigustega patsientidel.
Väga sageli toimub maksa patoloogilise seisundi korral maksa ja põrna palpeerimine, mis on tingitud elundite vahelise tiheda seose olemasolust ja maksa võimest mõjutada põrna seisundit märkimisväärselt.
Maksa palpatsiooni ja löökpillide olulisus
Palpeerimise abil tuvastab arst elundi alumise serva lokaliseerimise ja olemuse, tuvastab elundi olemasolu ja valu aste, määrab nääre konsistentsi ja kuju.
Lisaks võimaldab palpatsioon kasutada elundi alumise piiri paiknemist rinnakaare suhtes ja paljastada maksa parenhüümi pinna tunnused.
Palpeerimismeetodeid on kahte tüüpi - sügav ja pealiskaudne. Protseduuri ajal kasutatakse kõigepealt pindmist ja seejärel sügavat palpatsioonimeetodit.
On välja töötatud mitmeid uurimismeetodeid, üks kõige informatiivsemaid protseduure on maksa palpatsiooni kasutamine vastavalt Obraztsov-Strazhesko.
Lisaks on olemas Kruglovi tehnika, viimase kasutamine võimaldab teil määrata elundi suurust, otsides sondeerimisel selle piire.
Enne palpatsiooni määratakse patsient maksa piiride järgi, kasutades löökpillide meetodit. Löökriistade kasutamine võimaldab ka nääre suurust kindlaks teha..
Maks on õhuvaba elund ja koputamisel eraldab kude sumedat heli ning kopsuga suletud elundi osa lühendab löökpillide heli.
- maksapimeduse piirid ja kõrgus;
- nääre ülemine ja alumine piir.
Löökriistad teostatakse Kruglovi meetodi järgi. Sondimine peaks toimuma hästi valgustatud ja soojas ruumis..
Enne nääre sondeerimise alustamist istub arst patsiendi poole, temast paremal. Patsient peaks lamama selili veidi üles tõstetud peaga. Patsiendi jalad peaksid olema sirged või kõverdatud.
Patsiendi käed tuleb liikuvuse piiramiseks asetada rinna kohale..
Uuringut teostab ainult arst, kuna seda ei ole võimalik iseseisvalt teha.
Uuringutehnika
Obraztsovi maksa rookimine põhineb tasku kontseptsioonil. Sissehingamise ajal laskub nääre sinna, siis väljahingamisel libiseb see tekkinud taskust välja.
Protseduuri tehnika hõlmab kolme etappi - ettevalmistamine, protseduur ja viimane etapp.
Tervel inimesel uurimisel ei ole maksa alumine serv tavaliselt palpeerimisel. Saate seda tunda ainult siis, kui nääre on langetatud või laienenud..
Ettevalmistavas etapis paneb arst parema käe, painutatud sõrmedega kõhule, piirkonda, kus nääre alumine piir oli varem löökmeetodi abil määratud.
Vasaku käe abil fikseerib arst rindkere parema külje. Sel juhul peaks käe pöidla asuma rannikukaare ees ja ülejäänud taga.
Protseduur algab asjaoluga, et parema käega arst nihutab patsiendi väljahingamisel nahka allapoole ja sukeldub sujuvalt sõrmeotstega kõhuõõnde. Selle käe liikumisega moodustub nahavold - tasku. Pärast teostatud manipulatsioone palub arst patsiendil sügavalt sisse hingata. Selle sissehingamise korral laskub näärme alumine serv loodud süvendisse ja fikseeritakse sõrmede ümbersõit.
Juhul, kui protseduuri ajal ei olnud võimalik nääre alumist serva palpeerida, tuleb seda korrata. Enne protseduuri kordamist liigutab arst sõrmede otsi 2 sentimeetrit ülespoole, lähemale rinnakaarele. Uuringut korratakse mitu korda.
Kui maksas koguneb suur kogus vedelikku, viiakse läbi uuring värisemise abil. Arst rakendab sõrmedega lühikesi tõukejõude alt ülespoole kõhukelme esiseina suunas. Sellised manipulatsioonid võimaldavad uurimisel maksa tiheda keha raputada..
Viimases etapis ravib arst käsi antiseptikumiga ja hindab diagnostilise uuringu tulemusi:
- Tundlikkus.
- Nääre kuju.
- Elundi mõõtmed.
- Kanga tihedus.
- Ebakorrapärasuste esinemine maksa pinnal.
Täiskasvanu tervislik maksa serv on pehme ja sile ning selle pind peaks olema sile. Palpeerimisel ei tohiks terve nääre haiget teha
Lapse palpatsioon
Lapse maksa uurimine sondeerimise teel viiakse läbi keskklavikulaarse ja eesmise aksillaarjoone tasemel libiseva palpatsiooni abil.
Uuritava lastearsti käsi libiseb maksa servast maha, mille tõttu määratakse nääre suurus ja hinnatakse ka elundi servi.
Lapse norm on olukord, kus oreli serv ulatub rinnakaare alt vaid kahe sentimeetri võrra. Elundi parameetrite hindamist viib arst läbi keskklalavikulaarse joone. Lapse kindlaksmääratud elundi serv peaks olema valutu, sile, terav, pehme ja elastne.
Tervetel alla 7-aastastel lastel ulatub maksa serv hüpohondriumist keha paremal küljel ja on palpeerimiseks juurdepääsetav
Alla kolme aasta vanuse tervisliku lapse puhul on normiks maksa väljaulatuvus, kui sondeeritakse 2-3 cm allpool paremal asuvas hüpohondriumis. Kui lapsed saavad seitsmeaastaseks, vastab lastel oreliikmete asukoht täiskasvanule.
Saadud tulemuste dekodeerimine
Maksa palpatsioon näitab, et 88% juhtudest asub nääre alumine serv rinnakaare lähedal. Tervislikul inimesel on terav või kergelt ümar maksiserv.
Elundi serv on pehme ega põhjusta palpeerimisel valu, palpeerimisel pöördub see kergesti.
Kui tuvastatakse kõrvalekalded nendest parameetritest, märgib arst patoloogia olemasolu.
Kui maks hakkab väljaulatuvalt rinnakaare allapoole, mis näitab suuruse suurenemist või nihet. Kui elund on normaalse suurusega, näitab see olukord nääre prolapsi.
Kui uurimisel selgub ainult alumise piiri nihkumine, näitab see näärme mahu suurenemist. See olukord ilmneb venoossete ummikute, sapiteede ja maksa põletiku, ägedate nakkuslike protsesside, näiteks malaaria, koolera, ägeda ja kroonilise hepatiidi, tüüfuse, palaviku, rasvhepatoosi ja düsenteeria, samuti tsirroosiga patoloogia progresseerumise algfaasis..
Alumise piiri nihkumine rannikukaare kohal võib näidata näärme mahu vähendamise protsessi. See protsess on tüüpiline tsirroosi lõppstaadiumis..
Maksa ülemise piiri nihkumine harvadel juhtudel võib näidata ehhinokokoosi või maksavähi arengut. Kõige sagedamini täheldatakse seda olukorda diafragma kõrge asukoha korral, mis on tüüpiline raseduse, astsiidi ja kõhupuhituse seisundile. See nähtus võib ilmneda siis, kui diafragma lahkub maksast gaasi kogunemise tõttu..
Näärme pinna tuberosilisuse paljastamine võib näidata ehhinokokoosi ja süüfilise esinemist patsiendi kehas. Suurenenud maksa tihedus ilmneb siis, kui see on vähiga kahjustatud.
Valu palpeerimisel võib näidata põletikuliste protsesside esinemist parenhüümis või maksakapsli ülepingutamist selle suurenemisega.
Maksa ja põrna löökpillid, palpatsioon ja auskultatsioon
Kui pilti vaadata, annab maks tuhmi heli - vaikne (mitte vali), lühike (lühike) ja tämbriga kõrge. Ümbritsevad elundid - kopsud ülal, magu ja sooled allpool - sisaldavad õhku ja kui need on läbi vaadatud, annavad nad valju, pikaajalist ja madala kõlaga heli, mida ülalpool nimetatakse kopsu ja allpool tüüpiliseks. Seetõttu on ülalt seisval maksal kaks piiri - suhteline ja absoluutne tuhmus. Altpoolt moodustab maksa eesmine ja alumine serv, mis on väga õhuke ning puutub kokku mao ja soolte gaasimulliga, mille valendikus on ka gaase, absoluutset tuhmust, mis tuvastatakse väga vaikse löökpilliga.
Praktikas määratakse ainult maksa absoluutne tuhmus, s.o. selle osa, mis külgneb kõhuõõne sisepinnaga paremas hüpohondriumis ja epigastimaalses piirkonnas, mille jaoks kasutatakse vaikseid löökpille. Maksa ülemise piiri määratlemisel järgitakse kolme joont: parem peri-rinnapoolne (L. parasternalis dextra), keskmine-klavikulaarne (L. medioclavicularis dextra) ja eesmine aksillaarne (L. axillaris anterior). Mööda parempoolset peri-rinnajoont asetseb see mööda kuuenda ribi ülemist serva, mööda parempoolset kesk-klavikulaarset - mööda kuuenda ribi alumist serva ja mööda paremat eesmist aksillaarjoont - mööda seitsmenda ribi alumist serva.
Joon. 67. Löökriistad
maksa absoluutse tuhmuse piirid
Maksa alumine piir, lisaks ülaltoodud joontele, määratakse ka mööda eesmist keskjoont (L. mediana anterior) ja mööda vasakut peris-rinnajoont (L. parasternalis sinistra). Mööda eesmist aksillaarset joont asub maksa alumine piir mööda kümnenda ribi alumist serva, mööda paremat kesk-klavikulaarset joont - mööda rannikukaare alumist serva, mööda paremat parasternaalset joont - 2 cm allpool rannikukaare serva, piki eesmist keskjoont - ülemise ja keskmise kolmandiku piiril ksifoidprotsessi ja nabanööri ühendav joon mööda vasakut parasternaalset joont - mööda vasaku rannikukaare alumist serva (joonis 67).
Lisaks maksa ülemise ja alumise piiri asukoha määramisele piki parempoolset eesmist aksillaarset, paremat kesk-klavikulaarset ja paremat peris-rinnajoont, määratakse maksa tuhmuse kõrgus samade joonte järgi, mis on vastavalt 10–12 cm, 9–11 cm ja 8–10 cm..
Maksa suuruse mõõtmine viiakse läbi vastavalt M.G. Kurlov. Selleks määrake maksa ülemine piir (Kurlovi esimene punkt), alumine (Kurlovi punkt 2), seejärel ülemine piir mööda eesmist keskjoont (Kurlovi kolmas punkt) piki kesk-klavikulaarset joont. Selle piiri asukoht määratakse tinglikult ülemise piiri astetaseme järgi piki paremat keskklavikulaarset joont ja alumise piiri ka piki eesmist keskjoont (Kurlovi neljas punkt). Seejärel määratakse maksa alumine piir piki vasakpoolset rannikukaart (Kurlovi viies punkt), mille jaoks sõrme-pessimeeter asetatakse vasaku rannajoone kaarega risti VIII-IX ribide tasemel ja löökpillid viiakse läbi vasaku rannikukaare serva ülemise piiri punkti suunas mööda eesmist keskjoont. Kurlovi esimese ja teise punkti vaheline kaugus, mida nimetatakse maksa vertikaalseks suuruseks piki paremat keskklavikulaarset joont, on tavaliselt võrdne keskmiselt 9 ± 1-2 cm. Kolmanda ja neljanda punkti vaheline kaugus on maksa vertikaalne suurus piki eesmist keskjoont, mis on tavaliselt keskmiselt 8 ± 1-2 cm. Kolmanda ja viienda punkti vaheline kaugus on Kurlovi järgi tähistatud maksa kaldus suurusega, mis on tavaliselt 7 ± 1-2 cm..
Maksa palpeerimine toimub vastavalt sügava, libiseva, metoodilise, topograafilise palpatsiooni põhimõtetele vastavalt V.P. Obraztsov, mille üldine tähendus on see, et patsiendi sügavat hingamist kasutades loovad palpatori sõrmed väljahingamise ajal kõhu eesmisele seinale tasku, kuhu maks siseneb sissehingamise ajal.
Patsient peaks lamama sirutatud jalgade ja madala pealauaga horisontaalselt selili, käed peaksid olema küünarnukkidest painutatud ja rindkere esiküljele kokku painutatud, kuna see asend piirab ribide liikuvust külgedele ja maksa - patsiendi sügava hingamisega üles ja alla ( (Vt joonis 68).
Esimene palpeerimise hetk: vasaku käega katavad need patsiendi rinna parema poole alumises osas, nii et vasaku käe pöidla asub ees, ülejäänud neli - rindkere taga. See piirab selle liikuvust, parandab diafragma ja maksa liikumist. Parema palpeeriva käe pintsel asetatakse tasasele parema hüpohondriumi piirkonnale nii, et teine kuni viies sõrm on samal joonel, s.o. olid kergelt painutatud, paiknedes parema kesk-klavikulaarse ja perianaaljoone vahel 2-3 cm allpool löökide ajal juba leitud maksa alumist piiri. Teine ja kolmas punkt on nahavoldi ja tasku moodustumine, tõmmates naha allapoole ja sukeldades palpeerivad sõrmed väljahingamise ajal sügavale paremasse hüpohondriumi. Neljas punkt on maksa palpeerimine: jättes parema käe sügavale parempoolsesse hüpohondriumi, palutakse patsiendil sügavalt sisse hingata, mille ajal palpeerivad sõrmed kergelt lahti painutada ja sissehingamise ajal laskuda kergelt ülespoole suunatud maksa poole. Viimane, moodustunud taskusse kukkudes, jätab maksa edasise liikumise, avaldades parema käe peopesade sõrmede taktiilset survet..
Joonis 68. Maksa alumise serva palpatsioon
Tervislikul inimesel on maks 88% -l juhtudest palpeeritav ja selle alumine serv piki parempoolset keskklavikulaarset joont asub rinnaosa kaare tasemel, mööda paremat parasternaalset joont - 2 cm allpool viimast. Hepatiidi, kolangiidi, amüloidoosi, maksavähi, leukeemia, hemolüütilise aneemia korral tuvastatakse maksa alumine serv palju madalamal.
Pärast maksa alumise serva lokaliseerimise kindlaksmääramist määratakse selle kuju, konsistents, kuju ja valulikkus. Kuju järgi on maksa serv tervetel inimestel terav või ümar, pehme, nagu keele konsistents, ühtlane ja valutu. Hepatiidiga muutub see paksemaks, tihedamaks ja tundlikumaks, maksa tsirroosiga - ägedamaks (eriti mikronodulaarse tsirroosiga), üsna tihedaks ja mitte eriti valulikuks (see on tundlik makronodulaarse ja biliaarse tsirroosiga). Maksa metaboolsete kahjustustega (rasvane hepatoos, amüloidoos jne) on maksa serv ümar, tiheda elastse konsistentsiga ja valutu.
Tavaliselt on maksa serv ühtlane. Hepatiidi korral jääb see enamasti ka tasaseks, kuid selle kuju muutub tsirroosi ja maksavähi korral, kui selle serv muutub ebaühtlaseks. Samamoodi muutub maksa pind, mida hinnatakse pärast alumise serva palpatsiooni. Selleks asetatakse parema käe palpeerivad sõrmed tasaseks parema hüpohondriumi piirkonnale nii, et kõige tundlikumate terminaalsete falangide palmarpinnad asuvad maksa pinna kohal, s.o. ülalpool maksa alumise serva asukohta. Seejärel tehakse maksa kohal aeglaselt pöörlevaid liigutusi, hinnates selle kogu ligipääsetavat pinda. Tervetel inimestel ja põletikulise protsessi (hepatiit) või metaboolse iseloomuga (rasvase hepatoosi) tõttu esinevate difuussete maksakahjustustega on maksa pind sile, makroodillaarse tsirroosi, ehhinokokoosi, süüfilise ja pahaloomuliste kasvajate korral muutub see pontsakasks ja tuberkulite suurus võib ulatuda 1–5 cm ja mikronodulaarne tsirroos, tuberosity on väike (1 kuni 5 mm), kuid suure ebaühtluse levimus.
Vedeliku märkimisväärses kogunemises kõhuõõnes või kõhupuhituses on soovitatav maksa palpeerida patsiendi püstises asendis, kes peaks seisma, ettepoole toetudes ja sügavalt hingama. Maksa palpeerimise tehnika on sama, mis lamavas asendis. Astsiidis kasutatakse maksa eesmise serva leidmiseks tõmblevat palpatsiooni. Tehniliselt teostatakse seda järgmiselt: kergelt kõverdatud kujul palpeeriva käe teise-viienda sõrme otsad asetatakse parempoolsete kesk-klavikulaarsete ja peris-rinnajoonte vahele vahetult rinnakaare serva alla ja need annavad kerge vajutuse sügavale parempoolsesse hüpohondriumi, jättes sõrmeotsad kõhu eesmisele seinale vastuse ootuses. maksareaktsioonid ". Vedeliku märkimisväärse kogunemisega kõhuõõnes hõljub maks, mis on fikseeritud diafragmaga, ujudes jääkese kujul. Kui maksa serv on palpeeriva käe sõrmedega vastaspoolel, liigub maks tagasi, seejärel naaseb ja lööb sõrmeotste esiserva..
Juppalpatsiooni saab teha horisontaalasendis, kuid "ujuva jää" sümptom on paremini tuvastatav patsiendi vertikaalses asendis.
Maks, mille suurus on vähenenud, kui see kahaneb, ei ole tunda, kuna see on peidetud rannikuala taha, kuid löökpillidega on see tuvastatav maksapimeduse kõrguse vähenemisega.
Maksa palpeerimisel on vaja palpeerimise ajal pöörata tähelepanu selle valulikkusele. Maksa valulikkust palpeerimisel täheldatakse kõige sagedamini vere stagnatsiooniga selles, maksa põletikuliste muutuste ilmnemisega maksa-, intra- või ekstrahepaatilistes sapijuhades, sapikivitõve rünnakutega, samuti närvilõpmete kahjustustega neoplastiliste või periviskeraalsete protsesside tagajärjel. Samuti on see valulik kroonilise aktiivse hepatiidi, makronodulaarse, primaarse ja sekundaarse biliaarse tsirroosiga, süüfilise kahjustuste ja ehhinokoknoosiga. Vähemal määral on maksa palpeerimisel valu kroonilise püsiva hepatiidi ja mikromoduloosse maksatsirroosiga patsientidel..
Sapipõie palpatsioon
Patsiendi positsioon sapipõie palpeerimisel on sama, mis maksa palpeerimisel. Sapipõie "väljaulatuv tsoon" asub kõhupiirkonna eesmises osas, parema pärasoole abdominiidi lihase välisserva ristumiskohas parema rinnakaarega (nn vesiikulipunkt). Sapipõie palpeerimine toimub parema käe pöidla abil hingamisliigutustega, mis asetatakse koos pulpiga sügavale paremasse hüpohondriumi. Parema käe pöidla paigaldamine vesikulaarpunkti rinnakaare alla viiakse läbi väljahingamise ajal. Seejärel palutakse patsiendil sügavalt sisse hingata ja sel hetkel laskub maks ning sapipõis puutub kokku palpeeriva sõrmega. Glenard soovitas palpeerimist ühe pöidlaga, kuid sellist palpeerimist saab teha samaaegselt kahe "pöidlaga", mille ülaosad asuvad üksteise kõrval.
Sapipõie mittestandardsete palpeerimise meetodite hulka kuulub viimase palpeerimine patsiendi asendis vasakul küljel, kui arst asetseb patsiendi selja taga, sukeldades parema käe painutatud sõrmed sügavale paremasse hüpohondriumi. Sel juhul on käe tagaosa rindkere alumises osas ja sõrmede näpunäited asuvad paremal hüpohondriumil (Chiray). Kui sapipõis ei ole palpeeritav patsiendi klassikalises asendis seljal ja mitte üsna tavapärases asendis vasakul küljel, siis võite proovida seda palpeerida patsiendil seisvas asendis keha kerge kaldega ettepoole, kui uuritav nägu seisab patsiendi selja taga ja sukeldab parema käe painutatud sõrmi. rannakaare all (Glouzal).
Maksa sügava palpatsiooniga viimase servast allapoole määratakse mõnikord laienenud pirnikujuline sapipõis, elastse konsistentsiga, millel on üsna oluline pendli nihkumine uuritava organi telje suhtes. See võib esineda kõhunäärme peavähiga (Courvoisieri sümptom), sapipõie uimasusega, selle ummistumisega kiviga või sapipõie raske hüpotoonilise düskineesiaga..
Maksa kuulamine toimub selle absoluutse tuhmuse tsoonis, s.o. L. L. axillaris anterior, medioclavicularis dextra, parasternalis dextra, mediana anterior ja parasternalis sinistra vahel. Kohaliku peritoniidi, traumajärgse perihepatiidi korral on selles tsoonis mõnikord kõhukelme hõõrumismüra.
Põrna asukoha ja selle suuruse (risti ja pikisuunas) kindlaksmääramiseks leitakse löökpillid neli punkti: 1 - ülemine, 2 - alumine, 3 - eesmine ja 4 - tagumine (joonis 69). Esimene punkt määratakse löökidega 3-4 ristsuunalist ruumi piki vasakpoolset keskmist aksillaarset joont (L. axillaris media sinistra) ülalt alla, liikudes selgest kopsuhelist (piki rindadevahelist ruumi) nüri. Tervislikul inimesel asub põrna ülemine piir (1. punkt) piki IX ribi alumist serva, alumine (2. punkt) - piki XI ribi alumist serva. Viimase asukoht määratakse vaikse löökpilliga ka vasakul asuvat keskmist aksillaarset joont pidi, liikudes alt ülespoole niudejoone harjast kuni igava heli ilmumiseni. 1. ja 2. punkti vaheline kaugus on põrna läbimõõt, see on 4-6 cm. Järgmisena määratakse põrna eesmine piir (3. punkt), mille jaoks sõrme pessimeeter asetatakse risti X-ribiga (eesmisele kõhuseinale naba ja vasaku rinnakaare vahekauguse keskel). Löökriistade suund nabast X-servani ja mööda seda edasi, kuni ilmub tuhm heli. Tavaliselt asub 3. punkt 2 cm esiosa telgjoonest väljapoole. 4. punkti määramiseks asetseb sõrme pessimeeter risti X-servaga ka skaalajoone "piirkonnas". Lööke sooritatakse piki X-serva põrna poole, kuni ilmub tuhm heli. Tervislikul inimesel asub 4. punkt piki tagumist aksillaarjoont ning selle ja 3. punkti (pikisuunalise põrna) vaheline kaugus on 6-8 cm.
Joon. 69. Põrnatugevuse löökpillide skeem
Põrna palpeerimise põhimõte sarnaneb maksa palpeerimisega.
Joon. 70. Põrna palpatsioon.
Patsient peaks lamama paremal küljel vasaku jala kergelt kõverdatud ja vasaku käega ettepoole sirutatud. Arst istub toolil patsiendi voodist paremal, tema poole. Põrna palpatsioon on bimanuaalne: vasak käsi asetatakse tasapinnaliselt vasaku rannakaare ribipaela alumisse ossa ja pigistab seda tsooni pisut, et piirata sissehingamise ajal rindkere liikumist külgedele ja suurendada diafragma ja põrna allapoole liikumist. Parema käe 2–5 sõrme terminaalsed falangid asetatakse põrkme abil põrna eesmise servaga 3 cm allapoole. Palpeerimise teine ja kolmas hetk on nahavoldi ja "taskute" moodustumine: väljahingamise ajal, kui eesmine kõhusein lõdvestub, tõmbavad palpeeriva käe sõrmeotsad nahka naba poole (nahavoltide moodustumine) ja seejärel sukeldatakse need sügavale kõhtu vasakule poole hüpohondrium (tasku moodustumine). Neljas hetk on põrna palpeerimine: pärast väljahingamise lõpus teostatava "tasku" moodustumise lõpetamist palutakse patsiendil sügavalt sisse hingata. Vasak käsi surub sel ajal pisut rindkere alumist osa ja vasakpoolset rinnakaart ning palpeeriva käe sõrmed on kergelt sirgendatud ja teevad kerge vastulöögi põrna poole. Kui põrn on suurendatud, kukub see taskusse ja annab teatud taktiilset tunnet (joonis 70). Põrna palpeerimisel märgitakse selle paiknemine (sentimeetrites rannikukaare servast), konsistents, kuju ja valulikkus.
Tervislikul inimesel on põrn palpeerimisel ligipääsmatu, kuna selle esiserv asub 3–4 cm kõrgusel rinnakaare kohal, kuid kui põrn palpeeritakse isegi rinnakaare servas, on see juba 1,5 korda suurenenud.
Laienenud põrna (splenomegaalia) täheldatakse hepatiidi, maksatsirroosi, kolangiidi, tüüfuse, malaaria, leukeemia, hemolüütilise aneemia, põrnaveeni tromboosi jms korral. Ägedate nakkushaiguste, näiteks tüüfuse või põrna vere ägeda stagnatsiooni korral säilib see pehme konsistentsiga, ja krooniliste haiguste korral, millega kaasneb patoloogiline protsess - see muutub tihedaks.
Põrna serv koos selle suurenemisega säilitab enamasti kergelt ümara kuju ja enamasti on palpeerimisel valutu. Patoloogilise protsessi ägeda arenguga ilmnevad valulikud aistingud põrna või trombemboolilise protsessi traumaatilise vigastuse kujul.
Laienenud põrna pinna palpatsiooniuuring viiakse läbi kergete libisevate pöörlemis- või paindumis-pikendusliigutustega selle pinna kohal. Tavaliselt on põrna pind sile, kuid mõnikord on see ebaühtlane varasemate südameatakkide armistumise või traumaatiliste vigastuste tõttu.
Põrna auskulteerimine toimub selle projektsiooni piirkonnas, määrates löökpillid. Samal ajal võib mõnel juhul kuulda põrna piirkonnas kõhukelme hõõrdumise müra, mis ilmneb selle kohaliku põletiku ajal põrnainfarktiga patsientidel selle laevade trombemboolsete kahjustuste tõttu.
